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国民健康保険資格関係届・健康保険資格喪失証明書様式見本

問い合わせ番号:10010-0000-1184 更新日:2017年 5月 26日

内容

国民健康保険に加入又は脱退するときに使用します。
健康保険資格喪失証明書の様式見本となります。

窓口

市役所保険年金課(3階)・各地区市民センター(中部地区市民センターを除く)・市民窓口サービスセンター(年末年始を除く平日の10時~17時のみ)

提出書類

国民健康保険資格関係届・健康保険資格喪失証明書様式見本(PDF/329KB)

備考

【国民健康保険の加入・脱退について】
【健康保険資格喪失証明書様式見本について】
加入に必要な健康保険資格喪失証明書の様式見本となります。
資格喪失証明書とは、従前に加入していた保険とその喪失についての情報が記載され、
なおかつ、その内容について事業所あるいは保険者が証明した書類です。
離職票・退職証明書・健康保険被扶養者(異動)届とは異なりますのでご注意ください。

以下の内容の記載が必要となります。必要項目が揃っていれば書式は問いません。

  • 従前の健康保険の記号番号
  • 従前の健康保険の被保険者氏名・生年月日
  • 従前の健康保険を喪失した年月日
  • 従前の健康保険の保険者名と保険者番号
    (例:全国健康保険協会三重支部 01240019)
  • (被扶養者有りの場合)被扶養者名・生年月日・健康保険資格喪失年月日
  • 証明年月日

必ず事業所印・あるいは保険者印の押印をもって証明としてください。

【国民健康保険加入のしおり】をご覧ください。

【届け出に必要なもの】

【国民健康保険の加入・脱退について】


詳しくは、保険年金課 資格係までお問い合わせください。
(電話 059-354-8159)

このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 保険年金課
三重県四日市市諏訪町1番5号(本庁舎3F)
電話番号:059-354-8158
FAX番号:059-359-0288

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