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四日市市子ども医療費資格認定申請書

問い合わせ番号:10010-0000-1251 更新日:2017年 4月 3日

四日市市子ども医療費受給資格認定申請書

内容 子ども医療費助成の認定を受けるときに提出します。
窓口 こども保健福祉課(総合会館3階)・各地区市民センター(中部を除く)・市民窓口サービスセンター(近鉄四日市駅高架下10時00分~19時00分)
提出書類 子ども医療費受給資格認定申請書(PDF/112KB)
備考

◇制度概要

  • 15歳到達後最初の3月31日までの間にある子ども(中学校修了前の子ども)が対象です。(所得制限があります)
  • 医療機関で支払った金額のうち保険適用分(高額療養費や附加給付金など健康保険組合より給付される金額を除く)について助成をします。
  • 所得制限は9月~12月は前年の所得、1月~8月は前々年の所得で判定します。
  • 転入の場合は転入日から1ケ月以内、出生の場合は子どもの健康保険証交付日から1ケ月以内に申請してください。
    1ケ月以上申請が遅れた場合は、申請日の属する月の初日からの受給資格を認定します。

所得制限額
扶養親族等の数
所得制限限度額(未満)
0人
622万円
1人
660万円
2人
698万円
3人
736万円
4人
774万円

扶養親族の数が5人以上の場合の限度額は1人につき38万円を加算した額。

◇記入方法等
振込口座は保護者名義に限ります。

◇添付書類等

  • 保護者が1月1日現在四日市市にお住いでない方は所得の判定に対応する年分の所得・課税証明書。(1月1日現在居住されていた市区町村役場の税務担当課で、収入・所得・控除額のわかる証明書をとりよせて下さい)
  • 子の健康保険証
  • 印鑑
  • 通帳

このページに関するお問い合わせ先

こども未来部 こども保健福祉課
三重県四日市市諏訪町2番2号(総合会館3F)
電話番号:059-354-8083
FAX番号:059-354-8061

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