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こにゅうどうくん

委任状

問い合わせ番号:15089-7879-3152 更新日:2017年 10月 26日

委任状について

◆国民健康保険の加入・脱退に関する届出、国民健康保険証の再交付に関する申請と、後期高齢者医療に関する各種手続きについて、本人(同一世帯人)以外の方が代行することを代理人に任せることを示す書類です。

書き方

◆本人(同一世帯人)が、委任者(私)欄、委任事項の欄、代理人欄にすべて自筆で記入し、押印してください。本人(同一世帯人)以外の方が記入した場合は無効となります。また、必ず委任事項を指定(該当番号に〇)してください(委任事項が5「その他」の場合には、その内容をご記入ください)

使い方

◆手続きする窓口で、委任状と代理人の本人確認書類(運転免許証等)を提示してください。

提出書類

委任状(PDF/107KB)

このページに関するお問い合わせ先

健康福祉部 保険年金課
三重県四日市市諏訪町1番5号(本庁舎3F)
電話番号:059-354-8158
FAX番号:059-359-0288

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