第２号様式（第４条関係）
重度障害者（児）紙おむつ給付意見書	
氏名	生年月日	
住所	
身体障害者手帳	
（　　種　　級）

障害名	
療育手帳	障害程度	
その他
難病患者等	病名	
紙おむつ等が必要な状況と上記の障害との関連性（該当する番号に○）
　　　　　　　　理由
　　１　あり
　　２　なし	
在宅療養が可能な程度に症状が安定しているかどうか

１　在宅療養が可能である。
２　在宅療養は困難である。
　　　　理由
	
常時紙おむつ等が必要かどうか

　　１　常時必要である。（昼夜問わず装着が必須である。）
　　２　常時ではないが、必要である。
　　３　必要ではない。
　　　　理由
	
使用効果

	

　上記のとおり意見する。

　　　　年　　月　　日

病院又は診療所名
　　　　　　　　　所在地
　                診療担当科名
　                作成医師氏名　　　　　　　　　　         　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　※署名又は記名及び押印