第４号様式（第２条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

公園内行為許可申請書・使用料減免申請書

　　　四日市市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

（電話　　　　　　　　　　　　　　）

　公園内行為について許可を受けたいので、次のとおり申請します。

公園の名称		
行為の場所	四日市市

行為を行う面積	
㎡	乗り入れ許可を必要とする車	
台	
行為の目的		
行為の内容		
行為の期間	　　　　　年　　月　　日　　　時　　分から
　　　　　年　　月　　日　　　時　　分まで　　　　　間	
添付書類	ア．位置図　　　　　イ．平面図　　　　　ウ．現況写真	

　併せて、この申請に係る使用料の減免を申請（　する　・　しない　）
１. 天災事変その他不可抗力により、公園又は有料施設の使用ができなくなったとき。	
２. 国又は地方公共団体が公益上使用するとき。	
３. 公園の維持、管理に係る活動を行う自治会、子供会、婦人会、老人会その他公園愛護団体が公園を使用するとき。	
４. その他市長が特に必要があると認めたとき。	
　・添付資料…　事業計画書　・　副申書　・　その他根拠となる資料