第１２号様式（第１６条関係）

危険物設置（変更）取りやめ届出書

年　　月　　日　

　四日市市長

届出者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け、四消本指令予第　　　号で受理（許可）された危険物　　　　の設置（変更）を、下記の理由により取りやめることになりましたのでお届けいたします。

記

取りやめの理由	
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	
	受理

年　　　月　　　日