第９号様式（第１２条関係）

年　　月　　日　
　四日市市長
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
許可年月日	年　　月　　日	完成検査年月日	年　　月　　日	
許可番号	第　　　　号	完成検査番号	第　　　　号	
製造所等の別		危険物の類・
品名・最大数量		
貯蔵所又は
取扱所の区分				
休止年月日	年　　月　　日	再開年月日	年　　月　　日	
休止又は再開
の理由		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄