第６号様式（第９条関係）

年　　月　　日　
　四日市市長
届　出　者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
許可年月日	年　　月　　日	完成検査年月日	年　　月　　日	
許可番号	第　　　　　　号	完成検査番号	第　　　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
危険物の類・
品名・最大数量		指定数量の　　　　倍	
危険物の貯蔵又は取扱いの概要		
変更の内容		
変更の理由		
着工予定期日		完成予定期日		
その他必要事項		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄