第１号様式（第５条関係）
四日市市公共施設使用許可申請書
四日市市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
利用者番号												
利用者名／団体名
住所
電話番号
次のとおり、四日市市公共施設を使用したいので申請します。	
	受付番号			
	施設			
	施設内の場所			
	利用目的			
	（行事名称）			
	利用日時			
	利用責任者			
	利用人数	人		
	
	出演者			
	出演予定者数	人	入場予定者数	人	会場整理員	人		
	
	受付施設			
	
	日付	施設内の場所	利用時間	利用人数	冷暖房設備	照明設備		

								

								

								

	
使用料	
基本使用料	
冷暖房使用料	
照明使用料	

円	
円	
円	

備品使用料	
減免額	
消費税	

円	
円	
円	

合計	
円