第１号様式（その１）

審査委

受付印

四日市市固定資産

評価審査委員会様

下記について四日市市
固定資産評価審査委員
会条例第７条の規定に
より審査申出をします。

年　　　月　　　日　提出	　 固定資産評価審査申出書（土地）		
	審査申出人	住所又は
居　　所			
		氏名又は
名　　称	

ＴＥＬ（　　　　　）　　　　　―　　　　　		
					
	代表者又は
管理人	住所又は
居　　所			
		氏名	　

ＴＥＬ（　　　　　）　　　　　―　　　　　		
					
	総代又は
代理人	住所又は
居　　所			
		氏名	　

ＴＥＬ（　　　　　）　　　　　―　　　　　		
					
台帳登録所有者	住所
（所在地）			
	氏名
（名称）			
	代表者			
審査申出土地	大字（工区）	小字（ブロック）	地番（符号）	地目	地積　㎡	台帳価格　　円		

									
									
　審査申出の趣旨（「台帳価格　　　円を　　　円にしてください。」のようにできるだけ簡明に書いてください。）		
　審査申出の理由（できるだけ具体的に書いてください。）	土地	
口頭による
意見陳述	希望する　　　希望しない	納税通知書の
交付を受けた日	　　　年　　　月　　　日		
添付書類名	（添付書類がある場合その名称を書いてください。）		
　（注）１　申出書は正副２通を提出してください。
　　　　２　審査申出人が法人の場合又は法人でない社団若しくは財団である場合は、その代表者又は管理人の資格を証す
　　　　　る書面を添付してください。
　　　　３　総代を互選した場合は総代互選書を、代理人のある場合は委任状を添付してください。