四日市市医療と介護・福祉関係者の情報共有システムの利用申込みについて

　このシステムは、医療関係者と福祉関係者が緊密に連携するため、ICTを利用した情報共有を、多職種間で行い質の高い医療及び介護の提供を目的とします。

四日市市内の在宅療養者向けにシステムを利用する福祉施設は以下の様式を利用してください。

• 利用申請の流れ（PDF／67KB）

以下の書類すべてを四日市市役所　健康福祉課へ提出してください。

【申請書】

• 利用施設申込書兼誓約書（様式第1号）（Word／54KB）
  ⇒四日市市が主催する研修会を受講していただいた方が利用責任者となります。
• 介護・福祉関係施設推薦書（様式第1号の2）（Word／44KB）
  ⇒三重安心医療ネットワークに参加していただいている医師の推薦が必要です。
• 利用者登録申請書（様式第4号）（Word／49KB）
• 操作研修受講確認書（様式13号）（Word／48KB）
  ⇒四日市市が主催する研修会を受講していただく必要があります。
• 三重医療安心ネットワーク参加申請書（PDF／94KB）

【書き方見本】

• 【見本】利用施設申込書兼誓約書（様式第1号）（Word／58KB）
• 【見本】介護・福祉関係施設推薦書（様式第1号の2）（PDF／110KB）
• 【見本】利用者登録申請書（様式第4号）（PDF／134KB）
• 【見本】操作研修受講確認書（様式13号）（PDF／116KB）

【医師・歯科医師のみ】

• 患者同意書（様式第7号様式）（Word／61KB）

【利用要綱】

• システム運用要綱（PDF／214KB）

【リンク先】

• 三重医療安心ネットワーク 

記入方法や申込方法については、下記問い合わせまで