各種書式（介護予防・日常生活支援総合事業）

基本チェックリスト

• 基本チェックリスト（提出用）（PDF／110KB）
• 基本チェックリスト（事業該当者に該当する基準）（PDF／100KB）
• 基本チェックリストについての考え方（PDF／104KB）

介護予防ケアマネジメント

• 介護予防ケアマネジメントマニュアル（PDF／706KB）
• ケアマネジメント結果等記録票（ケアマネジメントB・C用）（Excel／28KB）
• わたしの元気プラン（ケアマネジメントC用）（Word／76KB）
• わたしの元気プラン記入例（Word／95KB）

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント各種様式

• 介護予防支援・ケアマネジメント重要事項説明書（地域包括支援センター）　参考様式例（Word／27KB）
• 介護予防支援・ケアマネジメント重要事項説明書（指定介護予防支援事業） 参考様式例（Word／26KB）
• 介護予防支援・ケアマネジメント契約書（地域包括支援センター） 参考様式例（Word／22KB）
• 介護予防支援・ケアマネジメント契約書（指定介護予防支援事業所） 参考様式例（Word／22KB）
• 介護予防支援・ケアマネジメント契約書（３者契約） 参考様式例（Word／23KB）
• 個人情報使用同意書 参考様式例（Word／17KB）

その他

• サービス利用票・提供票（Excel／24KB）
• 介護予防サービス計個人情報使用同意書 参考様式例画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Word／29KB）
• ケアマネジメントB利用開始証明書（Word／47KB）（基準緩和サービス）
• ケアマネジメントC利用開始証明書（Word／54KB）（住民主体サービス）
• 生活チェックシート （Excel／118KB）
• 総合事業（事業対象者）取消申請書 （Word／36KB）
• 個人情報使用同意書（Word／14KB）
• 訪問介護における生活援助についての相談シート（Excel／135KB）