指定障害児相談支援事業者の指定等の申請様式について（児）

　児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業所の指定を受ける場合については、四日市市の指定が必要です。なお、特定相談支援事業者の指定を受ける場合は、別途申請が必要です。申請様式が一部異なりますのでご注意ください。
　また、指定を受けた事業者にあっては、その登録内容に変更が生ずる場合は四日市市に変更事項を届け出てください。

提出期限

　各種申請の提出期限は以下の通りです。なお、提出期限が土日等の閉庁日の場合は前の開庁日までにご提出ください。

提出書類

　提出書類は以下の通りです。届出内容により添付様式等が異なりますのでご注意ください。提出書類一覧のうち、添付がないものについては事業者にて作成、取得いただく書類です。

新規指定申請書・指定更新申請書

1. 指定（更新）申請書（第39号様式）（Word／15KB）
2. 付表（Excel／38KB）
3. 別紙（兼務する相談支援専門員について）（Excel／12KB）
4. 平面図（参考様式１）（Excel／12KB）
5. 備品等一覧表（参考様式２）（Excel／10KB）
6. 経歴書（参考様式３）（Excel／13KB）
7. 実務経験証明書（参考様式４）（Excel／14KB）
8. 実務経験見込証明書（参考様式５）（Excel／13KB）
9. 苦情を解決するために講ずる措置の概要（参考様式６）（Excel／12KB）
10. 主たる対象者を特定する理由等（参考様式７）（Excel／12KB）
11. 指定にかかる誓約書（障害児相談）（参考様式９）（Excel／17KB）
12. 役員等名簿（参考様式１０）（Excel／14KB）
13. 運営規程（Word／52KB）
14. 勤務体制・形態一覧表（参考様式１１）（Excel／14KB）
15. 事業開始・変更届（Word／17KB）
16. 体制等状況一覧表
    (令和6年4月1日～（Excel／116KB）　　令和6年6月1日～（Excel／115KB）)
17. 各種加算添付様式（令和6年4月1日～）（Excel／121KB）
18. メールアドレス登録申請書（Excel／13KB）
19. 確約書（Word／16KB）
20. 組織体制図（Excel／28KB）

 ・付表、別紙、参考様式一括ダウンロード（Excel／94KB）

 提出書類一覧表（Excel／41KB）

注：上記以外に指定申請書の内容の確認において必要なものがあれば添付してください。
　　なお、提出後に市から該当する書類の追加提出を求めることがあります。

変更届出書

1. 変更届（第42号様式）（Word／14KB）
2. 事業開始・変更届（Word／22KB）

注：変更の内容に応じて該当する書類を添付してください。
（例：相談支援専門員の増の場合、付表、実務経験証明書、該当する職員の経歴書及び研修の修了証の写し、勤務体制・形態一覧表など）

再開・廃止・休止届出書

1. 再開・廃止・休止届（第43号様式）（Word／13KB）
2. 事業休止・廃止届（Word／22KB）

注：廃止・休止を行う際は１か月前までに届出書の提出に合わせて、担当ケースの移管について必ずご報告ください。